1、推薦答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。
2、 性別：女年齡： 歲 民族：漢族婚況：離異 出生地：天津市職業(yè)：退休 入院時間：2010-05-19 9:30發(fā)病節(jié)氣：立夏 記錄時間：2010-05-19 9:30病史陳述者：患者本人及家屬 病史確認并簽字：主訴：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣，難以平臥1日。
(資料圖片)
3、 現(xiàn)病史：患者于2年前因乏力納差就診于我院，查腎功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 雙腎B超：雙腎實質(zhì)損害，雙腎萎縮，右腎囊腫，予腹膜透析置管術(shù)，行腹膜透析腎臟替代治療，經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)出院。
4、后間斷門診復(fù)查診治，規(guī)律透析，病情平穩(wěn)。
5、1年半前患者因感冒后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴見胸悶憋氣，收入院治療，住院期間給予中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥以清熱化痰、活血化瘀治療為主，西醫(yī)予腹膜透析基礎(chǔ)上予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，期間因腦梗塞復(fù)發(fā)，出現(xiàn)神智欠清、昏睡、言語不利等癥狀，病情危重告病危，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定出院。
6、出院后患者間斷門診治療，規(guī)律透析。
7、1年前患者因勞累后出現(xiàn)顏面及四肢水腫，由門診收入院，住院期間予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，病情穩(wěn)定出院。
8、后間斷于門診規(guī)律治療，病情穩(wěn)定。
9、6月余前患者出現(xiàn)胸悶憋氣為求進一步系統(tǒng)治療，入住我院，住院期間予腹膜透析、控制血壓、擴冠、糾正貧血等治療，病情穩(wěn)定后出院。
10、2月前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，近4日水腫逐漸加重并伴有胸悶憋氣，于我院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。
11、今晨胸悶憋氣加重，難以平臥，為求進一步系統(tǒng)診治，就診于我院門診，收入我科。
12、現(xiàn)癥：神清，精神欠佳，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。
13、既往史：慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年，高血壓病史10余年，最高血壓230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmHg，否認糖尿病史，冠心病史10余年，腦出血病史10余年，右上肢活動不利，記憶力差，甲狀腺功能減低1年，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，2年前在我院行腹膜透析置管術(shù)，否認外傷史，2年前于我院住院期間因貧血曾輸O型懸浮紅細胞12u，預(yù)防接種史不詳過敏史：否認藥物、食物過敏史 家族史：否認家族遺傳病史其他情況：生于天津市，久居天津市，否認地方病及流行病接觸史，否認疫區(qū)接觸史，否認冶游史，否認吸煙史，否認飲酒史，平素性情溫和，飲食無特殊偏嗜，初潮15歲，經(jīng)期5天，月經(jīng)周期28天，絕經(jīng)年齡49歲，適齡結(jié)婚，現(xiàn)已離異，未有生育體 格 檢 查西醫(yī)查體： T：36.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：140/100mmHg 神志清楚，精神弱，發(fā)育正常，營養(yǎng)偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱正常無畸形，咽部正常，扁桃體無腫大，氣管居中，甲狀腺不大，頸軟無抵抗，頸動脈搏動對稱無異常，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，右上肢活動不利，雙下肢水腫，前后二陰未查。
14、中醫(yī)查體：神清，精神弱，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。
15、輔助檢查：2010-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L初步診斷：中醫(yī)診斷：腎衰證侯診斷：脾腎虧虛 濁毒內(nèi)蘊西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥 腹膜透析）腎性貧血腎性高血壓心力衰竭冠心病心肌缺血高血壓病甲狀腺機能減退腦出血后遺癥辨病辨證依據(jù)：患者由于脾腎虛弱，水濕不得運化而內(nèi)蘊，濕著阻滯，氣機不暢，血運受阻而淤滯，導(dǎo)致氣滯血瘀；日久濕從熱化，濕熱互結(jié)，逗留三焦，阻滯氣機，使脾腎氣陰受傷，升降開闔失常，清者不升而外排，濁者不得外排而潴留體內(nèi)；濕邪日久不去，則化為濁毒，損及臟腑，耗傷氣血，導(dǎo)致臟腑虧虛，氣血不足，最終發(fā)為腎衰。
16、西醫(yī)診斷依據(jù)：病史：高血壓病史10余年，最高血壓230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmHg否認糖尿病史慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年否認肝炎、結(jié)核等傳染病史2、癥狀：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣4日。
17、3、查體：Bp：140/100mmHg雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，右上肢活動不利，雙下肢水腫。
18、4、理化檢查：2010-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L中醫(yī)鑒別診斷：本病屬腎衰范疇，腎衰當(dāng)與虛勞相鑒別，二者均以正虛為主，腎衰主要是久病傷腎,或因腎病日久而致脾腎衰憊,清陽不升,濁陰不降,以致體內(nèi)水液、濕濁、瘀血留滯，濁毒內(nèi)蘊，主要表現(xiàn)為神疲乏力，腰膝酸痛，納食欠佳，面色少華，頭暈?zāi)垦５日摪Y狀，可兼見水腫、嘔吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌膚甲錯等濁毒內(nèi)蘊之癥；而虛勞主要是以臟腑虧損，氣血陰陽虛勞，久虛不復(fù)成勞為病機，以五臟虛證為主要表現(xiàn)，多見形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。
19、，綜合脈癥，四診合參，該患者診斷鑒別為腎衰。
20、西醫(yī)鑒別診斷：本病屬慢性腎功能衰竭范疇，慢性腎功能衰竭當(dāng)與急性腎功能衰竭相鑒別，二者均為腎功能異常，但慢性腎功能衰竭發(fā)生在各種慢性腎實質(zhì)疾病基礎(chǔ)上，連續(xù)發(fā)展，腎實質(zhì)嚴重破壞，緩慢出現(xiàn)腎功能減退。
21、而急性腎功能衰竭常有引起急性腎衰竭的病因，特別是休克時間較長，腎毒性物質(zhì)中毒、急性嚴重血管內(nèi)凝血等，出現(xiàn)尿量突然減少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。
22、，根據(jù)該患者的病史、癥狀、體征及理化檢查，可鑒別為慢性腎功能衰竭。
23、診療計劃：二級護理2、腎內(nèi)科護理常規(guī)、腹膜透析護理常規(guī)3、低鹽低脂飲食4、負離子空氣治療(1/日)5、病床紫外線消毒(1/日)6、記出入量7、測血壓(2/日)8、保留體內(nèi)導(dǎo)管9、完善入院檢查，查多導(dǎo)心電圖檢查自動分析 10、治療以腹膜透析、擴冠、糾正甲減、降壓、糾正貧血及對癥治療為主腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院內(nèi)自備]腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院內(nèi)自備]單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg 口服 Qd [院內(nèi)自備]左甲狀腺素鈉片25 ug 口服 Qd [院內(nèi)自備]葉酸片10 mg 口服 Tid [院內(nèi)自備]艾司唑侖片2 mg 口服 Qn [院內(nèi)自備]唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院內(nèi)自備]硝苯地平控釋片 X30 mg 口服 Bid [院內(nèi)自備]纈沙坦膠囊80 mg 口服 Qd [院內(nèi)自備]碳酸氫鈉片1 g 口服 Tid [院內(nèi)自備]這是住院病歷的格式。
24、門診病歷比較簡單，寫上日期只要主訴，現(xiàn)病史，既往史，其他補充，必要查體，中藥湯劑，中成藥及西藥（用法用量）。
25、就行了。
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